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> 医薬品の契約・費用に関する書類
用紙
共通
本院
葛飾医療センター
第三
病院
柏病院
晴海
トリトン
（注2）
・治験実施契約書
（2者契約用・課税） 様式21号
A3
（注1）
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・治験実施契約書
（2者契約用・非課税） 様式21号
A3
（注1）
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・治験実施契約書
（3者契約用・課税） 様式22号
A3
（注1）
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・治験実施契約書
（3者契約用・非課税） 様式22号
A3
（注1）
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・治験費用に関する契約書
様式治経1号
A3
（注1）
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・臨床試験研究費ポイント算出表
様式治経3号
A4
Word
・CRC導入に関する覚書
様式治経9号
A3
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・CRC導入経費算出表
様式治経10号
A4
Excel
Excel
Excel
Excel
Excel
・観察期脱落時の費用覚書
A3
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・治験概要
A4
Excel
・治験実施契約書に関する覚書
（雛型）
A4/A3
Word
Word
Word
Word
Word
（注1)A3用紙の両面印刷とする
（注2）晴海トリトンクリニックに関しては、本院の治験センターへお問い合わせください。
・治験検討会議出席の旅費・日当および指導料の覚書 様式治経4号(注3)
・治験検討会議出席の旅費・日当・指導料の算出基準 様式治経5号(注3）
（注3）発生時に配布します
