東京慈恵会医科大学附属柏病院(以下、「当院」という)は、建学の精神である「病気を診ずして病人を診よ」を基本理念として患者本位の医療を実践している。そのなかで、医療技術・医療機器等の急速な進歩により、医療行為が益々複雑多岐となって来ている現在、医療における安全確保が課題になっている。しかも、患者とのコミュニケーション不足による医療技術への不信感を招いていることや、医療過誤が疑われ訴訟に発展する可能性のある事例等、種々の医療問題が発生している。
国民の生命を預かり健康回復・増進を使命とする我々医療機関は「患者が安心して医療を受けられる環境を整え、提供すること」が求められている。最も避けるべきは医療を通じて加害することである。それには「人間は必ずミスを冒す」という事実を認識し、個々人の技術の向上に加えて、安全が確保できるシステムの構築が必要である。
当院は、そこに働く全ての教職員及び委託業者・出入業者に対して、より安全な医療の提供と患者満足度の向上を第一にした医療活動を再認識させ、安全に対する意識を育み関係法令を遵守した改善・改革を推進していくことを安全管理の基本方針とする。

当院では、医療安全管理のために組織運営の責任者である病院長を中心とし、以下の医療安全管理体制をとっている。

当院の医療安全管理は、医療安全推進室長など、医療事故防止の責任的立場にある者から構成されるセーフティマネジメント委員会に加え、セーフティマネジメントの実務担当部門である医療安全推進室を設立し、以下のように運営している。

当院全体の安全管理について検討・討議を行う組織横断的な委員会として、セーフティマネジメント委員会を設置する。

月に一回委員会を開催し、インシデント・アクシデントレポートの報告から、現状を把握すると同時に、セーフティマネジメント委員会や医療安全推進室からの対策案や病院全体の改善すべき問題点などについて、改善策の妥当性の審議・検討を行う。

審議・検討された改善策を診療部長、セーフティマネジャーを通じて病院全体に周知徹底させる。

重大事例などが発生した場合には適宜開催し、事故報告の詳細を把握するとともに、改善策や対応策を決定し周知徹底させる。

セーフティマネジメント委員会で決定された事項に基づき、当院の安全管理を組織横断的に実施する部門として、医療安全推進室を設置する。

病院全体として組織の壁を越えて、医療の質の向上、安全確保のための必要な決定をするための準備を行い、また、決定事項を実行し、現場各部門においても積極的な取り組みが行なわれるよう支援する。

病院全体の取り組みと現場での取り組みとが有機的に連携を図れるような活動を通じて、医療事故の防止、医療の安全性、質の向上の実績をあげる。

セーフティマネジメント委員会の下部組織であり、外来・中央診療部門および病棟・手術・ICU部門より構成される。各部門の医療問題発生に対する改善策を検討し、セーフティマネジメント委員会と連携して実施・評価する。

審議・検討された改善策を実効あるものとして実施、周知徹底を図る。

各運営委員会

主として病院の管理・運営上の管理体制として、担当分野の医療問題発生に対するシステムの改善策を検討・提案し、実施に当ってセーフティマネジメント委員会と連携して指導・評価する。

その他の検討会・ワーキンググループ

日々発生する諸問題の改善、病院運営上の横断的な問題解決、特命事項等について検討し提案する。

安全管理のためのメンバー構成

セーフティマネジメント委員長の指名に基づき、外来・中央診療部門、病棟・手術・ICU部門、看護部門に各１名配属する。チーフセーフティマネジャーはセーフティマネジメント委員会に属し、各部門におけるセーフティマネジメントの統括業務を行う。

管轄するセーフティマネジャーを統括し、支援・指導を行う。

重大な医療事故と判断した場合は、緊急セーフティマネジメント委員会の開催を要請する。

医療問題が解決せず継続している事例は、セーフティマネジャーとともに状況を確認し、対応方法について指導する。

継続事例についてセーフティマネジメント委員会に適宜報告し、今後の対応方法について協議する。

管轄部署を点検し、医療問題の発生が予想される場合は適宜指導・助言する。

管轄部署のセーフティマネジャー会議を適宜開催し、安全管理体制の確認と問題事例に対する指導・助言を行う。

各外来、病棟、中央診療部門、診療支援部門より選出され、担当部門の医療安全管理の責任者として活動する。

問題発生時の対応

患者の安全を確認した後、医療問題発生報告書の手順に沿って速やかに報告されていることを確認し、実践する。

問題事例の調査・分析・再発防止

医療安全の推進に必要な啓発活動の実践

組織横断的なコミュニケーションの実践と調整

院長より任命された医療安全管理者は、医療安全の推進及び安全管理に必要な以下の役割を担う。

安全管理部門の業務に関する企画立案及び評価

定期的に院内を巡回し各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析し、医療安全確保に必要な業務改善等の具体的な対策を推進する。

各部門における医療事故防止担当者への支援

医療安全対策の体制確保のための各部門との調整

医療安全対策に係る体制を確保するための研修の企画・実施

相談窓口担当者と連携し、医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる。

医薬品に関する十分な知識を有する薬剤師等を医薬品安全管理責任者として任命し、セーフティマネジメント委員会と連携して実施体制を確保する。

医薬品の安全管理のための業務に関する手順書の作成と管理

教職員に対する医薬品の安全使用のための研修の実施と記録

医薬品の業務手順書に基づく状況確認と記録

医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集、その他の医薬品の安全確保を目的とした改善のための方策の実施

医療安全対策に係る体制を確保するための研修の企画・実施

医療機器に関する十分な知識を有する臨床工学技士等を医療機器安全管理責任者として任命し、セーフティマネジメント委員会との連携の下実施体制を確保する。

教職員に対し、新しい医療機器導入時及び安全使用に際して技術の習熟が必要と考えられる医療機器に関する研修を定期的に実施し記録する。

医療機器の保守点検に関する計画の策定及び保守点検を適切に実施し記録する。

医療機器の添付文書、取扱説明書等の医療機器の安全使用・保守点検に関する情報整理と管理を行う。

医療機器の不具合や安全性情報等の安全使用のために必要な情報を製造販売業者等から一元収集し、得られた情報を医療機器取扱者に適切に提供する。

管理している医療機器の不具合や健康被害等に関する内外の情報収集を関係法令に留意し、院長に報告する。

セーフティマネジメント委員会、各種運営委員会及び医療安全管理者、医療安全推進室は、医療事故防止に係る職員の意識改革と安全管理意識の高揚ならびに医療資質の向上を図るとともに職種横断的な医療安全活動の推進や部門を越えた連携に考慮し、全職員を対象に一人当り年２回受講できる教育・研修を企画、実施し、実施後の評価と改善を行う。

医療安全推進室は、教育・研修の開催日時、出席者、内容を記録し、出席状況を適宜通知する。

患者が本来もっていた疾病や体質などの基礎的条件によるものではなく、医療においてその目的に反して生じた有害な事象を指す。
医療事故には、医療内容に問題があって起きたもの(過失による医療事故:医療過誤)と医療内容に問題がないにもかかわらず起きたもの(過失のない医療事故)がある。

日常の診療の現場で、患者に被害を及ぼすことはなかったが、“ヒヤリ”としたり、    “ハッ”とした出来事をさし、次のような場合が該当する。

ある医療行為が患者には実施されそうになったが、仮に実施されたとすれば、何らかの被害が予測される場合。

ある行為が実施されたが、結果として被害がなく、また、その後の観察も不要であった場合。

インシデント・アクシデントのレベル

インシデント・アクシデントの発生により生じた影響の大きさに応じて、そのレベルを表のとおり設定する。

「事故」「ニアミス」「危ない」「冷やっとした」などの事例を報告する。報告制度は「何が事故等を招いたか」または「招く恐れがあったか」を分析することにより、病院のシステム改善、リスク回避にとって報告が重要であるとの認識のもとに、個人責任を追及するという目的ではなく、あくまでも事故原因の解明と再発防止対策の検討に有用な情報を収集するものであることを徹底する。

従来の医療問題発生報告書を使用する場合、24時間以内に医療安全推進室に提出する。

アクシデントレベル3a〜5　→様式1(ピンク)と様式2(ピンク色の報告書)

インシデントに関わる報告を行った者に対し、これを理由に不利益処分を行わないものとする。

事故後、直ちに病院の管理者、事故の関係者が集まり、事実を詳細に調査する。 事故の原因、事故発生後の処置内容並びに対応を検討し、病院としての見解をまとめ、それに基づいて速やかに患者並びに家族に誠意をもって説明する。

説明者は診療部長あるいは代行者が行う。

説明は必ず関連する医療従事者を同席させ複数で行う。

説明は事実経過についてのみ誠意をもって述べる。

念書等の提出要求に関しては上司及び病院長の判断を仰ぎ、慎重に対応する。

医療スタッフ（医師、看護師、医療支援スタッフ）は医療事故に伴う医療費請求に関しては、直接関与することを慎み、医療安全推進室を窓口にする。

医療事故を起こした当事者は、身体的・精神的にも極度の疲労状態にあるため、できるだけ早く勤務の調整や心理的支援を行う。

診療録・看護記録等には、事故の経時的経過を正確に記載しておく。説明日時、説明者及び出席者の名前、説明を受けた人々の名前、患者との続柄、説明内容、質疑応答の内容を記録する。

医療安全推進室は、重大事例について、病院長が特に必要と認めた場合に限り、患者もしくは患者遺族の承諾を得たうえで速やかに所轄官庁(柏保健所)へ報告する。

東京慈恵会医科大学附属柏病院｢柏警察署への異状死届出ガイドライン｣に準拠して応するものとする。

医療事故等の公表については、東京慈恵会医科大学附属4病院医療事故等公表基準及び東京慈恵会医科大学附属4病院医療事故判定委員会内規に準拠して対応するものとする。

当院に寄せられる患者の苦情等について迅速に対応するとともに、患者の意見や期待を当院の医療安全管理に積極的に活用および反映させるため、相談窓口を設置している。

セーフティマネジメント委員会は少なくとも毎年1回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ、改正を検討する。