平成２１年７月、川崎病でご入院された乳児に対し抗生剤（セファメジン）が３回にわたり指示量の１０倍（許容投与量の3.5倍）の過量投与が発覚いたしました。ご家族には直ちに事実経緯をご説明し謝罪いたしました。健康被害に関しましては、当院で施行した検査および転院された病院におきましても認められませんでした。過誤が判明した時点で東京都福祉保健局へ連絡し、事故原因の分析および再発防止策について文書にて報告いたしました。注射指示が不明瞭であったこと、薬剤調整時および実施時のダブルチェックが不十分であったことなどが主な原因であり、再発防止策として、(1)注射指示法の標準化、(2)ダブルチェックの徹底を院内に周知いたしました。また、小児科病棟における抗生剤指示伝票を改訂し再発防止を徹底いたしました。