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FAX予約(患者紹介手続き)



・本ページの内容は、医療機関向けとなっております。
患者さんからのFAX予約はお受けしておりませんので、予めご了承ください。

FAX予約システム


FAXを利用し、一般外来診療予約、放射線検査予約(一般撮影・RI検査・CT・MRI・骨塩定量検査)、中央検査部検査予約(心電図・ホルター心電図・脳波検査・心臓超音波検査・肺機能検査(スパイロメトリー)・呼気中一酸化窒素濃度(FeNO)検査)の申し込みを受付けております。患者さんの診察待ち時間等が短縮されますので、ぜひ本制度をご利用ください。
なお、各種検査予約の検査結果についきましては、7営業日以内にご紹介いただいた先生宛に郵送させていただきます。

PDFFAX予約枠診療科一覧表はこちら


FAX予約申込用紙

ご注意

患者さんからのFAX予約はお受けしておりませんので、予めご了承下さい。

書類名 PDF Excel
FAX予約診療申込書 PDF XLS
造影CT・MRI検査事前チェックリスト
(造影検査の場合、FAX予約診療申込書と一緒に送信ください)
PDF  
MRI検査事前確認票
(患者記載・当日持参)
PDF  
FAX一般撮影・RI予約申込書 PDF XLS
診療情報提供書(紹介状) PDF  

FAX予約申込方法


  1. ご紹介いただく患者さんの病状等に対する専門の受診希望科、医師名(希望がある場合のみ)、受診希望日、保険情報等をFAX予約診療申込書にご記入いただき、紹介元医療機関からFAX送信してください。
  2. ご記入いただいた情報をもとに医療連携部門にて外来診療予約を調整し、「予約票」をFAXで紹介元医療機関へご返信いたします。
  3. 「紹介状」「予約票」を患者さんにお渡しください。
  4. 受診当日は各科外来ブロック受付にお越しいただき、「紹介状」「予約票」をご提出ください。

FAX予約患者さんの流れ


FAX予約患者さんの流れ

FAX予約受付時間


FAX予約受付 窓口:入退院・医療連携センター 医療連携部門
TEL:03-3603-2111(内線:5145)
FAX:03-3838-9922
受付時間: 午前8時45分〜午後7時00分(月〜金曜日)
午前8時45分〜午後5時30分(土曜日)
※日曜・祝祭日・大学記念日5月1日・10月第2土曜日・年末年始12月29日〜1月3日を除きます。
ご注意 患者さんからのFAX予約はお受けしておりませんので、予めご了承ください。