病院トップ > 第三病院 > 紹介状手続 診療情報提供書（紹介状）のダウンロード FAX予約診療申込用紙のダウンロード 前に戻る 　※　本ページの内容は医療機関向けとなっております。 　ＦＡＸ予約システム 医療連携室では、ＦＡＸを利用し外来予約受け付けを行っております。ご紹介元医療機関から当院専用の診療予約申込書（ご依頼いただければ郵送いたします）にご紹介患者さんの情報を記載の上、ＦＡＸ送信していただくと、事前のお手続きは医療連携室にて行いますので、スムーズに受診していただけます。   　ＦＡＸ予約方法 （１） 複写になっています診療予約申込書の1枚目にご紹介患者さんの情報を記載の上、ＦＡＸ送信願います。 （２） 医療連携室より予約日時を記載した予約票をＦＡＸ返信いたします。 （３） 患者さんに予約票と診療情報提供書をお渡しし、診療当日にご持参くださるようお伝え願います。 用紙はこちら FAXによる診療申込書のダウンロード 診療情報提供書（紹介状）のダウンロード (1) 外来診療予約 (2) CT、MRI、RI等の放射線検査および生理機能検査予約   ・ CTやMRIなどの高額医療機器を用いた検査のご予約をお受けしております。 ・ 脳波、肺機能検査(簡易法)、心電図、筋電図などの生理機能検査をお受けしております。 ※ 患者さんからのＦＡＸ予約はお受けしておりませんので予めご了承ください 【医療連携室受付】 FAX：03-3430-3611 TEL：03-3480-1151/内線3804 外来診療ＦＡＸ予約受付は 午前９時〜午後５時３０分 いずれも病院休診日を除きます。