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紹介状の手続について


本ページの内容は医療機関向けとなっております。
患者さんからのFAX予約はお受けしておりませんので予めご了承ください。


FAX予約システム


 医療連携室では、FAXを利用し外来予約、検査予約受け付けを行っております。ご紹介元医療機関から当院専用の診療・検査予約申込書(ご依頼いただければ郵送いたします)にご紹介患者さんの情報を記載の上、FAX送信していただくと、事前のお手続きは医療連携室にて行いますので、スムーズに受診していただけます。


FAX予約方法


1) 複写になっています診療・検査予約申込書の1枚目にご紹介患者さんの情報を記載の上、FAX送信願います。
※MRIの検査申込の際は、MRI検査前チェック票も送信願います。
※上部消化管の内視鏡検査申込の際は、食道・胃内視鏡検査前チェック票も送信願います。
2) 医療連携室より予約日時を記載した予約票(医療機関控え、受診患者さん用計2枚)をFAX返信いたします。
3) 患者さんに予約票と診療情報提供書をお渡しし、診療当日にご持参くださるようお伝え願います。

用紙はこちら


FAXによる診療・検査申込書のダウンロード(PDF)
FAXによる診療・検査申込書のダウンロード(エクセル)
MRI検査前チェック票のダウンロード(PDF)
食道・胃内視鏡検査前チェック票のダウンロード(PDF)
診療情報提供書(紹介状)のダウンロード(PDF)
診療情報提供書(紹介状)のダウンロード(エクセル)
リハビリテーション科入院申込書(PDF)
※リハビリテーション科への入院・転院のご相談は、 ソーシャルワーカー
部門に一度お電話下さい。(月〜土曜日※休診日を除く 9時〜16時30分)

外来診療予約、検査予約


【FAX紹介患者さんの流れ】



外来診療FAX予約受付


FAX予約受付
医療連携室(受付時間:午前8時45分〜午後6時/休診日を除く)
お電話 03-3480-1151・03-3430-3600(医療連携室直通)
F A X 03-3430-3611
ご注意 患者さんからのFAX予約はお受けしておりませんので予めご了承ください