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紹介状の手続について


本ページの内容は医療機関向けとなっております。
患者さんからのFAX予約はお受けしておりませんので予めご了承ください。


FAX予約システム


医療連携室では、FAXを利用し外来予約受け付けを行っております。ご紹介元医療機関から当院専用の診療予約申込書(ご依頼いただければ郵送いたします)にご紹介患者さんの情報を記載の上、FAX送信していただくと、事前のお手続きは医療連携室にて行いますので、スムーズに受診していただけます。


FAX予約方法


1) 複写になっています診療予約申込書の1枚目にご紹介患者さんの情報を記載の上、FAX送信願います。
2) 医療連携室より予約日時を記載した予約票をFAX返信いたします。
3) 患者さんに予約票と診療情報提供書をお渡しし、診療当日にご持参くださるようお伝え願います。

用紙はこちら


FAXによる診療申込書のダウンロード
診療情報提供書(紹介状)のダウンロード

外来診療予約


【FAX紹介患者さんの流れ】


CT、MRI、RI等の放射線検査および生理機能検査予約


CTやMRIなどの高額医療機器を用いた検査のご予約をお受けしております。
脳波、肺機能検査(簡易法)、心電図、筋電図などの生理機能検査をお受けしております。


【放射線検査予約の流れ】


外来診療FAX予約受付


FAX予約受付
医療連携室(受付時間:午前9時〜午後5時30分/休診日を除く)
お電話 03-3430-3600 内線3804
F A X 03-3430-3611
ご注意 患者さんからのFAX予約はお受けしておりませんので予めご了承ください