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FAX予約(患者紹介手続き)



本ページの内容は医療機関向けとなっております。
患者さんからのFAX予約はお受けしておりませんので、予めご了承ください。


FAX予約システム


FAXを利用し、一般外来診療予約、放射線検査予約(CT・MRI・骨塩定量検査)、中央検査部検査予約(心電図・ホルター心電図・脳波検査・心臓超音波検査)の申込みを受付けております。 患者さんの診療待ち時間等が短縮されますので、ぜひ本制度をご利用ください。


FAX予約申込用紙


書類名 PDF Excel
FAX予約診療申込書 PDF エクセル
診療情報提供書(紹介状) PDF エクセル

FAX予約申込方法


  1. ご紹介いただく患者さんの病状等に対する専門の受診希望科、医師名(希望がある場合のみ)、受診希望日、保険情報等をFAX予約診療申込書にご記入いただき、紹介元医療機関からFAX送信してください。
  2. ご記入いただいた情報をもとに医療連携部門にて外来診療予約を調整し、「予約票」をFAXで紹介元医療機関へご返信いたします。
  3. 「紹介状」「予約票」を患者さんにお渡しください。
  4. 受診当日は各科外来ブロック受付にお越しいただき、「紹介状」「予約票」をご提出ください

FAX予約患者さんの流れ


FAX予約患者さんの流れ

FAX予約受付時間


FAX予約受付 窓口:入退院・医療連携センター 医療連携部門
TEL:03-3603-2111(内線:5145)
FAX:03-3838-9922
受付時間: 午前8時45分〜午後7時00分(月〜金曜日)
午前8時45分〜午後5時30分(土曜日)
※日曜・祝祭日・大学記念日5月1日・10月15日・年末年始12月30日〜1月4日を除きます。
ご注意 患者さんからのFAX予約はお受けしておりませんので、予めご了承ください。