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特徴的な診療

神経内科

新しいパーキンソン症候群の検査法〜DAT SPECT〜

パーキンソン病に認められる動作緩慢、振るえなどの所見をパーキンソニズムと呼びます。パーキンソン病以外の神経変性疾患や薬剤、脳血管障害などでも認めることがあるため、それらの疾患をまとめてパーキンソン症候群と呼び、その鑑別診断は容易ではありません。
従来は、問診、身体所見、頭部MRI、MIBG心筋シンチグラフィー、脳血流シンチグラフィーなどの検査を総合的に判断し診断を付けてきました。
この診断の一助として2014年1月保険収載されたのがDAT SPECTです。当院でも2014年5月から導入し、現在まで300名ほどの患者様に施行しています。
N-ω-フルオロプロピル-2β-カルボメトキシ-3β-(4-123I-ヨードフェニル)ノルトロパン(123I-FP-CIT)は、線条体ドパミン性ニューロンのドパミントランスポーターに高い親和性を有します。その集積を画像化したものがDAT SPECTです。パーキンソン病などの神経変性疾患では、黒質線条体ドパミン神経細胞が変性し、その神経終末に存在するドパミントランスポーター密度が低下しているため、123I-FP-CIT集積が低下します。一方、血管性や薬剤性パーキンソン症候群では正常範囲を示します。以上の結果、これらの疾患の鑑別において、DAT SPECTは客観的なデータを与えてくれます。


図1:代表的DAT SPECTの一例

軽度認知障害の診断

 軽度認知障害とは、認知症に至る前段階を指します。アルツハイマー型認知症を例に挙げますと、その典型的な経過はいつとはなしに徐々に物忘れが進行する点が特徴ですが、ご家族に付き添われて外来受診をされる多くの患者さんは、実は認知症としてはかなり進行された方が多いことが問題視されています。また、現在使用できる抗認知症薬は、可能な限り認知症発症早期の段階から使用することで、その効果をより発揮することが指摘されています。こうした背景から私たちは、軽度認知障害の早期鑑別診断法についていち早く取り組んできております。



軽度認知障害患者さん(MMSE 25点)の脳血流画像
後部帯状回、楔前部における集積低下を認める

脳深部刺激療法

脳深部刺激療法(Deep brain stimulation:DBS)とは脳の深部(パーキンソン病では視床下核や淡蒼球)に留置した電極からの電気刺激により、その部位の活動を抑えて、効果を得る治療法です。刺激発生器は通常、胸部の皮下に植込まれます。術後は、体外から設定を変更し、外来通院で最適な効果を設定していきます。薬の副作用が強く出ていたり、薬がすぐに切れるOFF症状、コントロールできない強い振るえなどを認めるパーキンソン病や本態性振戦、ジストニアなどの不随意運動が対象となります。認知症やその他の精神疾患を合併した例や二次性パーキンソン症候群は適応外となります。日本でも、2000年4月に社会保険が適用されました。当科では脳神経外科と協力し、現在のところパーキンソン病に限って手術を行い、2016年度は8名の患者様に手術を行いました。

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脳神経外科

脳腫瘍

脳腫瘍には、神経膠腫・髄膜腫・下垂体腫瘍や転移性脳腫瘍などの代表的疾患以外にも多くの種類(病理組織診断)が存在します。通常これらの脳腫瘍に対しては、手術・放射線治療や化学療法を組み合わせた集学的治療が行われます。実際には、脳腫瘍の種類・部位・大きさや患者さんの症状・年齢や体調を考慮して、患者さんにとって最善の治療方針を検討しなければなりません。葛飾医療センター脳神経外科では、より専門的な知識と経験が必要な脳腫瘍に対して、がん治療認定医(2名)が診療を行っています。
詳細に関しては、脳腫瘍専門外来(毎週月曜午後)にお問い合わせください。


神経内視鏡手術

近年の外科手術には、患者さんの身体に負担の少ない手術が次々と導入されています。その一つに内視鏡手術があります。脳神経外科領域においても同様で、一部の疾患に対して従来の開頭手術よりも低侵襲な神経内視鏡手術が行われるようになりました。葛飾医療センター脳神経外科では、水頭症・脳出血・脳室内腫瘍や下垂体腫瘍に対して、日本神経内視鏡技術認定医(1名)が診療を行っています。
詳細に関しては、神経内視鏡専門外来(毎週木曜午後)にお問い合わせください。


特発性正常圧水頭症

高齢化が進み特発性正常圧水頭症の患者さんは増加しています。特発性正常圧水頭症は、歩行が小刻みになり転びやすくなった、トイレに間に合わない、物忘れがすすんだ、という三つの症状に特徴がある病気です。約1週間の検査入院を行い、治療により症状の改善を期待できるかを判定します。その結果をふまえ患者さん、ご家族と相談しながら適切な治療方法をご案内します。平成29年より多施設共同研究に参加する予定です。
詳細に関しては、正常圧水頭症外来(毎週月曜)にお問い合わせください。

深部脳刺激治療、脊髄刺激治療

神経内科との協働のもとパーキンソン病や本態性振戦に対する深部脳刺激治療、また、難治性疼痛に対する脊髄刺激治療など日常生活の改善を目的とした手術治療を積極的に行っています。パーキンソン病、本態性振戦の患者さんは神経内科で病状に関する詳細な評価を行い、神経内科と脳神経外科が協議して手術適応や手術方法を検討しています。
脊髄刺激治療は、腰椎手術後に下肢や腰部の痛みが継続、または再発した患者さん、脊髄腫瘍や脊髄損傷などで手足の酷い痛みが残存している患者さんなどに行っています。試験的に脊髄を刺激して治療効果を体感していただくことができます。
パーキンソン病と本態性振戦の詳細に関しては、深部脳刺激外来(隔週金曜午後)にお問い合わせください。
脊髄刺激治療の詳細に関しては、毎週月・金午前の脳神経外科外来にお問い合わせください。


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皮膚科

老人性疣贅に対する皮膚腫瘍冷凍凝固術

加齢や老化によって生じる顔や手、あるいは体などに生じたイボ、首や脇などに生じた、垂れ下がった小さいできものにお困りの方、たくさんいらっしゃるのではないでしょうか?皮膚科ではこうした加齢によって生じるイボに対して、液体窒素による皮膚腫瘍冷凍凝固術を行っています.外来で日帰り、短時間の診察時間で施行できますので、お困りの方は是非ご相談していただければと存じます。数が多い場合には複数回に分けて施行いたします。


特異的IgE (MAST33アレルゲン検査)

特異的IgE MAST33アレルゲン検査は皮膚科で施行可能な血液検査です。近年、アレルギー疾患は、食・住および自然環境などの様々な環境の変化を背景に、患者数は増加の一途をたどり、病態や臨床経過は多彩な様相を呈しています。最近の特徴としては、複数の抗原(アレルゲン)に反応する患者や複数の臓器組織に病変を有する患者の増加、重症化・低年齢化などが報告されています。本検査は陽性頻度の高い33種類のアレルゲンを測定します。


VTRAC(ヴィトラック)

VTRAC(ヴィトラック)は皮膚科で施行可能な、白斑や乾癬などを治療するターゲット型UVB照射器です。高輝度塩化キセノン(XeCl)エキシマランプ採用しています。病変部にだけ限局的に治療できる上、他の内服薬、外用剤とも併用できるのが特徴です。波長308±2nmのエキシマランプにより、局所的に高輝度の光を短時間で照射。従来のPUVA,ナローバンドUVB等の紫外線治療よりも早期改善が期待できるといわれています。医師が施行を適切と判断した折に、提案させていただいております。


TARC (Th2ケモカイン)

TARC (Th2ケモカイン)は皮膚科で施行可能な血液検査です。アトピー性皮膚炎の治療においては、重症度に応じて外用ステロイド剤の薬効等を慎重に選択する必要があるので、その重症度を正確に把握することが不可欠です。血清中TARC量は、これまでの検査に比べて、アトピー性皮膚炎の重症化に伴い、比較的大きな変化を伴う上昇を示し、病態を反映する検査であることが示されています。したがって、アトピー性皮膚炎と診断された患者の治療薬の選択・変更を検討する際の重症度評価において、主体となる皮膚症状の評価に加え、TARC検査は重症度評価の補助として臨床的に有用であると考えられています。医師が施行を適切と判断した折に、提案させていただいております。


再発性性器ヘルペス再発抑制療法

性器ヘルペスは再発を繰り返す疾患であること、また完治させられる治療法は現在のところ存在しないことから、多くの患者さんが悩みを抱えていることが知られています。患者さんに自覚がないままに、パートナーに移してしまう原因となっているのが「無症候性ウイルス排泄」です。無症候性ウイルス排泄が、多くの性器ヘルペス感染の原因になっていると推測されます。バラシクロビルという抗ウイルス薬を定期的に内服する再発性性器ヘルペス再発抑制療法は、性器ヘルペスの再発だけではなく、ウイルス排泄の頻度や排泄ウイルス量が低下させ他者への感染リスクをも軽減することができる画期的な治療方法であり、現在保険適応となっており、皮膚科で施行可能です。


金属パッチテスト

金属アレルギーを起こす原因物質を調べる診断方法のことで、検査用ばんそこうに付けた被検物質(抗原と考えられる物質)を通常2日間貼り、2日後それを剥離、除去をして以後そこから出てくる反応を調べます。ただし、原因金属の特定が必ずしも可能ではないこと、反応した場合に皮膚に後が残る可能性など、副作用に関して十分に説明を受けていただき、納得していただいたうえで施行させていただきます。また施行に当たっては、診察日とは別にパッチテスト薬剤の貼付、判定日など当院指定日に通院が必要な旨ご理解下さい。


ダーモスコープ検査

ダーモスコープ検査は、いわゆる「ほくろのガン」(悪性黒色腫)などを心配されてきた方に特に施行することの多い検査です。以前は切除するまで判断できなかった、良性疾患、悪性疾患の判断が、非侵襲的なこの検査で一部可能になりました。但し、全ての病変で確実な判断ができるものではないため、必要に応じて、侵襲的な検査を追加する必要が生じる旨をご理解いただければと存じます。


アトピー性皮膚炎

病状に合わせ、軟膏療法を説明し、症状改善後もスキンケア等必要なケアを説明します。


皮膚外科

粉瘤・脂肪腫などの良性腫瘍に関しては、病状に合わせ、外来・中央手術室で治療を行います。炎症のない粉瘤の場合、へそ抜き法など傷跡をなるべく小さくする術式も行っています。また、陥入爪に対してはフェノール法や爪クリップ挿入なども行っています。
悪性腫瘍も当院で治療可能なものに関しては手術を行い、化学療法や放射線治療など集学的治療が必要な疾患に関しては本院と連携を取りながら治療を行います。


帯状疱疹

抗ウイルス薬を中心に治療を行いますが、予防として水痘ワクチンの接種も行っております。(臨床研究の一つであり、自費で行っています。)
帯状疱疹後神経痛の治療としてイオンフォレーシスやスーパーライザーを行っています。(診療部長診察の方)


ウイルス性疣贅 尖圭コンジローマ

液体窒素療法などの外科的療法以外に、イミキモド接触免疫療法などの外用療法を行っています。


乾癬

当院は日本皮膚科学会により生物学的製剤承認施設に認定されており、外用・内服療法に加えて、重症の適応症例では、インフリキシマブ(レミケードR)、アダリムマブ(ヒュミラR)、ウステキヌマブ(ステラーラR)を使用した新しい治療も行っております。


その他

ウイルス性発疹症に関しては、診療部長の専門分野でもあり、特に水痘、帯状疱疹、単純疱疹に関しては部長と検討を行いながら、治療いたしております。

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眼 科

ナミダ目(流涙症)の治療

ナミダ目(流涙症)には、大きく分けて2つあります。ひとつは涙の量が多くなっている状態(分泌性の流涙)で、これには目にゴミが入ったり、結膜炎や角膜炎など目に炎症があったりすることで起きる状態が含まれます。 もうひとつは涙の通り道がふさがっている状態で、医学的には涙道閉塞といいます。涙道は涙のいわば下水にあたります。涙腺でできた涙は黒目(角膜)と白目(結膜)を潤して涙道に注ぎます。涙道の入り口は涙点で、目頭にあります。鏡に向かってアッカンベーすると下まぶたの内側に穴が開いているのに気付いたことがある方も多いはずです。その涙点から涙小管、涙嚢、鼻涙管を伝わって、鼻に涙は出ていきます。大泣きしたときに鼻水がとめどなくあふれる経験をした方も少なくないでしょう。あの時鼻水だと思っていたものは実はほとんどが涙道を通ってきた涙なのです。
涙道閉塞の原因は加齢性(年齢によるもの)がほとんどですが、その他に鼻の病気(副鼻腔炎や鼻炎)に伴うもの、はやり目(流行性角結膜炎やプール熱)や慢性の結膜炎によるもの、抗ガン剤の副作用によるものなど様々です。涙道閉塞になると悲しくもないのに常時涙が出ていたり、目やにがよく出たりします。治療としては通常点眼薬では治りません。鼻の骨を削って新しい通り道を作る手術(涙嚢鼻腔吻合術 図1)か、もとあった通り道を再疎通させる涙管シリコンチューブ挿入(図2)によって多くは治すことができます。もちろん鼻の異常があったり、涙小管の広範な閉塞があったり、瞼の開け閉めの異常があったりするなど難治なケースもあります。当院では年間で涙嚢鼻腔吻合術は30件、シリコンチューブ留置は100件以上行っています。
もうひとつ驚くことにこの病気は、病気として認知されていないことが多く、患者さんが症状に悩んで困っているのに我々同業の眼科医からも「年だから」とか「治らないから」と軽くあしらわれてしまうこともすくなくありません。
ナミダ目で困っている方、治したい方はもちろん、ナミダ目で悩んでいて、いま自分の目に何が起きているか知りたい方も葛飾医療センター眼科外来に問い合わせください。


(図1)涙嚢鼻腔吻合術
(図1)涙嚢鼻腔吻合術
(図2)涙道閉塞に対するチューブ留置
(図2)涙道閉塞に対するチューブ留置

加齢黄斑変性の治療

加齢黄斑変性は、さまざまな要因で網膜中心部に位置する黄斑(視力に最も重要な部分)が障害される疾患です。網膜後方の脈絡膜からの新生血管(脈絡膜新生血管)による滲出型加齢黄斑変性は、短期間で恒久的な視力障害が引き起こされるため、早期治療が必要となります。
近年、非侵襲的に黄斑部の断層像を撮像できる光干渉断層計 (OCT)やOCT血管撮像 (OCTA)による評価が、診断のみならず病態把握に必須となっています。脈絡膜新生血管の原因として、眼内の血管内皮成長因子(VEGF)の濃度上昇が大きく関与していることから、抗VEGF薬硝子体注射が治療の中心となっています。再発例や難治例では、抗VEGF薬硝子体注射と光線力学的療法による併用療法が行われることもあります。滲出型加齢黄斑変性の診療では以下の2点が重要と考えられています。
①再発・再燃率が高い疾患であることから、症状が不変であっても定期通院を続けること。
②両眼性が約20-30%に存在することから僚眼(病気のない眼)の視力が良好であっても疾患眼の治療を諦めないこと。
視力低下、ものや線が歪んで見える、視界の中心が暗いなどの症状が進行するようであれば、滲出型加齢黄斑変性が疑われるため眼科受診しましょう。

症状
加齢黄斑変性では、変視症
(ものや線がゆがんで見える)や視力低下・中心暗点 (視野の中心が見にくくなったり暗くなったりする)を訴えることが多く、比較的短期間でその症状は進行します。

検査
1. 視力検査
矯正視力が低下する。しかし脈絡膜新生血管が中心から離れている場合、視力は低下しない場合があります。
2. 眼底検査
黄斑部に眼底出血や浮腫などの滲出性変化が現れます。
3. 光干渉断層計(OCT)検査、OCT血管撮像検査
黄斑部の網膜断層像を非侵襲的に可視化する検査で、滲出性変化や脈絡膜新生血管の存在を捉えることができます。
4. 蛍光眼底造影検査 (フルオレセインおよびインドシアニングリーン)
脈絡膜新生血管の有無・範囲がはっきりし、確定診断に重要です。

抗VEGF薬硝子体注射の治療指針
大きく3つの方法で治療が行われています。
治療法1.
初回治療後、悪化した場合に適宜投与する治療法で、1回/月を3回投与(導入期治療)その後、OCT検査で滲出性変化が再燃していれば再投与を計画する治療法。
治療法2.
計画的投与(受診毎に投与)法の1つで、1回/月を3回投与(導入期治療)その後、症状・状態に関わらず2ヵ月毎に1-2年間投与し続ける治療法(維持期治療)。
治療法3.
計画的投与(受診毎に投与)法の1つで、1回/月を3回投与(導入期治療)その後、滲出性変化が存在すれば1回/月を継続、滲出性変化がなければ投与間隔を(6-8週へ)延長する治療法で、延長する最大期間は、2-3ヵ月。 治療法1は、投与回数は計画的投与法より少なくなるが、悪化してから治療までに間隔が空いてしまう(再治療が遅れる)欠点がある。治療法2は、常に再燃しにくい状況をつくるが、不必要な投与を行う可能性がある欠点がある。治療法3は、治療法1と治療法2の欠点を補う方法で最近では多くの施設で取り入れられている治療法である。治療の経過中、抗VEGF薬の治療回数を減らす目的で、PCVと診断されている場合、光線力学的療法との併用療法が行われる場合があります。

図1
偽手術(注射未実施)群と抗VEGF薬治療群における視力の経過 (文献を改編)

図2
OCT血管撮像、矢印が示した白いもやもやが脈絡膜新生血管

図3
抗VEGF薬硝子体注射前後の眼底写真および光干渉断層計の変化 (自験例)

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外 科

乳癌手術に対する乳房再建術

当院では乳癌に対する乳房切除を行う際に、希望があれば形成外科と合同で乳房再建術を行っています。詳細に関しては乳腺専門医師(吉田、黒田、川瀬)の外来でお問い合わせください。


局所進行癌に対する術前放射線化学療法

当院では局所進行直腸癌、膵癌に対して、無再発生存率および全生存率アップを期待した、術前放射線化学療法を導入しております。詳細に関しては、直腸癌に関しては大腸専門医師(小川、長谷川、石山、江藤)の外来で、膵癌に関しては肝胆膵専門医師(薄葉、伊藤)の外来でお問い合わせください。


膀胱尿管逆流症に対する超低侵襲治療 −膀胱鏡下DefluTM注入療法

膀胱から尿管に尿が逆流し、尿路感染を繰り返すお子さんがいます。以前は膀胱を切開し逆流を防止する目的で尿管と膀胱をつなぎなおす手術が一般的でしたが、近年、膀胱鏡下にDefluxTM(ヒアルロン酸ナトリウムとデキストラノマービーズの二種類の混合物)を尿管口の周りに注入するという、低侵襲な治療法が普及しつつあります。2泊3日での治療で、おなかを切る必要もありません。詳細に関しては、小児外科専門医師(大橋)の外来でお問い合わせください。


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小児科

食物経口負荷試験

食物アレルギーの治療は、正しい診断に基づいた必要最小限の原因食物の除去が原則です。当科では食物経口負荷試験によって食物アレルギーの確定診断ならびに安全に摂取可能な食品の形態と量の判定を行っています。


腎生検

蛋白尿、血尿などを有する小児に対して、正確な確定診断ならびに適切な治療方針決定のため超音波ガイド下に針腎生検を行っています。


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腎臓・高血圧内科科

腎生検

腎臓病はほとんど無症状のまま透析になってしまう恐ろしい病気です。そうなる前に早めの診断、治療が重要です。
ほとんどの腎臓病では正確な確定診断に腎生検が必要です。
蛋白尿が持続している患者さんで、これまで腎生検を行ったことのない方は、ぜひ一度自分は腎生検の適応がないのか、主治医に御確認ください。
適応がある場合、葛飾区で唯一の腎生検実施病院である当院に紹介状を書いてもらってください。
最近の腎生検は超音波で腎臓を確認しながら15分くらいで安全に実施できます。
当院では毎年100名以上の患者さんが腎生検を受けるため紹介されてきています。
知らない間に進行する腎臓病、手遅れにならないうちに早めの受診をお勧めします。


写真、超音波ガイド下腎生検の実際



腹膜透析(CAPD)

血液透析では心臓に負担となるシャントを作成し、週3回通院して、太い針を2本刺して毎回痛みに耐えなければいけません。
これに対して自宅で施行できる腹膜透析(CAPD)は体に優しい透析方法と言えます。
当院は国内でも有数の腹膜透析(CAPD)実施病院で、20年以上続けている方も含め、80例以上の患者さんがいらっしゃいます。
腹膜透析(CAPD)の場合、良好な治療成績達成には熱心な医師、看護師が不可欠なため、実施可能な病院はごく一部に限られています。
実際の方法は、おなかに入れた柔らかいカテーテルを介して体温まで温めた透析液を一日に1−4回交換します。血液透析と違い痛みがない、透析中も自由に動けると好評です。
まだ尿の出ている腎不全患者さんはぜひ御相談ください。

図、腹膜透析の方法

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