■ 葛飾医療センターTOP

東京慈恵会医科大学 葛飾医療センター 安全管理指針


制定 平成13年 2月 1日
改定 平成14年 2月 1日
改定 平成15年 12月 1日
改定 平成18年 7月 1日
改定 平成19年 7月 1日
改定  平成20年 7月 1日
改定 平成21年 9月 1日
改定 平成22年 7月 1日
改定 平成23年 7月 1日
改定 平成24年 1月 1日
改定 平成25年 7月 1日
改定 平成26年 4月 1日
改定 平成28年 7月 1日
改定 平成30年 4月 1日

基本方針


東京慈恵会医科大学葛飾医療センター(以下、当院という)は、建学の精神である「病気を診ずして病人を診よ」を基本理念として患者本位の医療を実践している。そのなかで、医療技術・医療機器等の急速な進歩により、医療行為が益々複雑多岐となって来ている現在、医療における安全確保が課題になっている。また、患者とのコミュニケーション不足による医療技術への不信感を招いていることや、医療過誤が疑われ訴訟に発展する可能性のある事例等、種々の医療問題が発生している。

国民の生命を預かり健康回復・増進を使命とする我々医療機関は「患者が安心して医療を受けられる環境を整え、提供すること」が求められている。最も避けるべきは医療を通じて加害することである。それには「人間は必ずミスを冒す」という事実を認識し、個々人の知識・技術の向上に加えて、安全が確保できるシステムの構築が必要である。

当院は、そこに働く全ての教職員及び委託業者・派遣職員に対して、より安全な医療の提供と患者満足度の向上を第一にした医療活動を再認識させ、安全に対する意識を育み関係法令を遵守した改善・改革を推進して行くことを安全管理の基本方針とする。


組織と体制


当院では、医療安全管理のために組織運営の責任者である病院長を中心に以下の医療安全管理体制をとっている。


1) 葛飾医療センターにおける医療安全を組織横断的に推進し、適切かつ効率的に事故防止を図り安全管理を行うために、医療安全推進室・感染対策室を設置する。
2) 医療安全推進室は、医療問題に関する調査・分析・指導・研修等を行うとともに、セーフティマネジメント委員会で決定された医療安全の関する実務を遂行する。
3) 感染対策室は、院内感染関連問題に関する調査・分析・指導・研修等を行うとともに、感染対策委員会で決定された感染対策に関する実務を遂行する。
4) 当院全体の安全管理について検討・討議を行う組織横断的な委員会として、セーフティマネジメント委員会を設置し、下部に属するセーフティマネジャー会議、下部組織委員会、各ワーキンググループ、その他の検討会及び臨時ワーキングとともに以下の項目に関して審議する。  
医療事故の分析及び防止対策・改善策についての検討ならびに病院長への具申
医療事故防止のために行う提言に関すること
医療安全改善策、新規予防策の関連部署への周知徹底の指導ならびに支援
医療安全推進のための啓発、教育、広報に関すること
医薬品及び医療機器の安全に関すること
院内感染対策推進活動
医療訴訟に関すること
外科系医師の手術資格認定に関すること
スタットコールの発令に関すること
その他必要とされること
5) 感染対策委員会は、当院全体の院内感染対策について検討・協議を行う組織横断的な委員会として設置し、以下の項目を審議する。  
院内感染に関する報告に基づいた問題点の把握ならびに改善策の審議
感染対策案の病院全体への周知徹底
薬剤感受性状況の検討ならびに抗生物質の適正使用に関する検討・指導
届け出伝染病
6) 会議・組織委員会・ワーキンググループ  
緊急セーフティマネジメント会議は、セーフティマネジメント委員長が必要と判断した場合に、臨時に主治医、セーフティマネジャー等を招集し、発生した医療事故について経過確認・原因分析・再発予防・事故後の対応等を審議する。
セーフティマネジャー会議は、セーフティマネジメント委員会の下部会議である。各部門から選出されたセーフティマネジャーにより構成され、セーフティマネジメント委員会と連携する。
医療機器安全管理委員会は、セーフティマネジメント委員会の下部委員会である。委員会規程・活動については別に定める。
薬剤検討ワーキング
セーフティマネジメント委員会の承認を得て、委員会に選出されたメンバーが与薬安全対策に関する改善策を審議・検討し、活動する。
転倒転落防止対策ワーキンググループ
セーフティマネジメント委員会の承認を得て、ワーキングに選出されたメンバーが転倒転落防止対策に関する改善策を審議・検討し、活動する。
その他の検討会及び臨時ワーキンググループ
日々発生する諸問題の改善、病院運営上の横断的な問題解決、特命事項等について検討し提案する。
7) 安全管理の責任者として病院長より任命された以下の各部門責任者をおく。  
(1) 医療安全に関する十分な知識を有する看護師等を医療安全管理者として任命し、医療安全の推進および安全管理に必要な以下の役割を担う。
 
安全管理部門の業務に関する企画立案及び評価
定期的に院内を巡回し各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析し、医療安全確保に必要な業務改善等の具体的な対策を推進
各部門における医療事故防止担当者への支援
医療安全対策の体制確保のための各部門との調整
医療安全対策に係る体制を確保するための研修の企画・実施
相談窓口担当者等と連携し、医療安全に係る患者・家族の相談に適切な対応
(2) 医薬品に関する十分な知識を有する薬剤師を医薬品安全管理責任者として任命し、医薬品の安全管理に必要な以下の役割を担う。
 
医薬品安全使用のための業務に関する手順書の作成・管理
教職員に対する医薬品の安全使用のための研修の実施・記録
医薬品の業務手順書に基づく状況確認・記録
医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集
その他の医薬品の安全確保を目的とした改善のための方策を実施
(3) 医療機器に関する十分な知識を有する医師を医療機器安全管理責任者として、臨床工学技士等を医療機器安全管理実務責任者として任命し、医療機器安全管理に必要な以下の役割を担う。
 
教職員に対し、新しい医療機器導入時及び安全使用に際して技術の習熟が必要と考えられる医療機器に関する研修を定期的に実施・記録
医療機器の保守点検に関する計画の策定及び保守点検を適切に実施・記録
医療機器の添付文書、取り扱い説明書等の医療機器の安全使用・保守点検に関する情報整理と管理
医療機器の不具合情報や安全性情報等の一元的収集と医療機器取扱者への適切な情報提供
管理医療機器の不具合や健康被害等に関する内外の情報収集と関係法令に留意した院長への報告
(4) 院内感染対策に関する必要な知識を有している感染管理認定看護師(日本看護協会認定)に院内感染対策を行う者として任命し、院内感染対策に必要な以下の役割を担う。
 
病院全体における感染管理に関する企画立案及び評価
病院感染サーベイランスを実施、医療処置に関連する感染対策を向上
感染に関わる問題発生時の迅速・適切な対応
感染対策に関わるマニュアルを作成、運用
職業感染対策に関する企画立案および評価
感染対策に関するコンサルテーション及び研修の企画・開催・広報の実施などにより全職員に対する教育・啓蒙活動
その他、感染対策に関わることへの対応

医療に係る安全管理のための職員研修


セーフティマネジメント委員会、各種運営委員会及び医療安全管理者、医療安全推進室および感染対策室は、医療事故・院内感染防止に係る全職員の意識改革と安全管理意識の高揚ならびに、医療の資質の向上を図るとともに職種横断的な医療安全活動の推進に考慮し全教職員を対象に教育・研修を企画、実施し、実施後の評価と改善を行う。教職員は、医療安全にかかわる研修会および感染対策にかかわる研修会、それぞれを年度内2回以上受講することが必要である。また、診療や業務等の都合で出席できない教職員を対象に過去に開催されたDVDを貸し出し、視聴のうえレポート提出で自己研修した場合は研修課出席と同様にみなす。

1) 教育・研修
(1) 当院の医療安全管理システム(組織・役割・報告制度・事故発生時の対応)
(2) 過去の事例から学ぶ医療事故・院内感染防止対策
(3) 医療安全に関する関連する法規及び時事問題への啓発
(4) 医療人としてのチーム医療や医療安全に関する意識向上
(5) 医療法に定められた院内感染対策、医薬品の安全使用、医療機器の安全使用
2) 実施内容の記録と通知

医療安全推進室は、教育・研修の開催日程、出席者、内容を記録し、出席状況を適宜通知する。

3)

東京慈恵会医科大学教職員が医療安全に関する所定の研修会等を受講した証明を希望した場合は、病院長名で発行する。原則として年度ごとに証明する。但し、特段の事情がある場合には年度中途で証明することができる。


用語の定義


1) 医療事故
医療に関わる場所で、医療の全過程において発生するすべての人身事故で、医療従事者の過誤や過失の有無あるいは医療行為との関係性は問わない。
医療事故には合併症や偶発症、ならびに回避不可能事例や医療従事者が不利益を被った場合も含まれる。
合併症とは医療行為の結果、ある一定の頻度で発生する既知の出来事、偶発症とは事前に は予想されない未知の出来事であり、両者とも人為的過誤なしに発生した事象を示す。
医療事故には、医療行為に問題があって発生したもの(過失による医療事故:医療過誤)と、医療行為には問題がないにもかかわらず発生したもの(過失のない医療事故)がある。
2) 医療問題

医療行為の実行の有無や実害の有無には関係なく、インシデントとアクシデントを総称した医療の安全性確保に問題が生じることが予想される事象。

3) オカレンス(予め定められ、報告が求められる事例)(資料3)

合併症も含めた標準的な医療から逸脱した多くの事例を収集し、医療の質の評価と改善につなげるため、過失の有無や因果関係にかかわらず、組織として報告することが定められた事象

4) インシデント

院内で発生した患者に被害を及ぼすことはなかったが、"ヒヤリ"と、あるいは"ハッ"とした出来事。

ある医療行為が実際には実施されなかったが、仮に実施されたとすれば、何らかの被害が予測される場合。
ある医療行為が実際に実施されたが、結果として被害がなく、またその後の観察も不要であった場合。
5) アクシデント(医療事故)

行われた医療行為において、その目的に反して生じた有害な事象。

6) インシデント、アクシデントレベル(資料4)

インシデントやアクシデントを、生じた影響の大きさに応じて、レベル0から5に分類したもの


医療問題発生時の報告・対応


1) 報告の目的

報告制度システムの目的は、報告された医療問題の原因を分析し再発を防ぐことである。 また、個人責任の追及する目的ではなく問題の原因解明と再発防止策の検討に有用な情報を収集することである。医療問題を報告した者に対しては、これを理由に不利益となる処分を行わない。

2) 報告方法

医療問題発見者は、レベル0から3aまでの場合には部門セーフティマネジャーに、アクシデント(医療事故=レベル3b以上)発生時には、その後、24時間以内に「Safe Master®:セーフマスター」を用いて報告を行う(各種運用基準:医療問題発生源入力マニュアル参照)

3) 病院長への報告

レベル3b 以上の医療事故発生時には、所属長及び医療
安全推進室は速やかに病院長、セーフティマネジメント委員長へ報告し、指示を仰ぐ。

4) 医療事故発生時の対応

医療事故発生時には患者安全を最優先とした対応を行うとともに、患者・家族に正確に事実を説明する。また、関係者は医療安全推進室と共に原因、対策、再発防止案などを検討する。

5) 重大事故発生時の対応
(1) 初期対応

重大な医療事故が生じた場合には、当院の総力を結集して患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。また、当院のみでの対応が不可能と判断された場合には、遅滞なく他の専門機関の応援を求め、必要なあらゆる情報、資材、人材の提供を受ける。

(2) 現状保存

事故発生前後に当該患者に使用した薬剤、医療器具、医療機器設定値については事故発生時の現状を保存する。

(3) 事故対応窓口

医療スタッフは医療事故に即答あるいは言及することを慎み、病状説明用紙以外の念書等文書の提出や医療費免除要求に関しては即答せず、診療部長および医療安全推進室を窓口として院長の判断を仰ぐ。

(4) 患者・家族への説明

事故発生後可及的速やかに病院管理者と事故関係者が集まり、事故原因、事故発生後の処置内容ならびに対応を検討し、病院としての見解をまとめ、それに基づいて速やかに患者あるいは家族に説明する。なお、説明を単独で行うことは避け、診療部長あるいは代行者が、複数で事実経過についてのみ誠意を持って説明する。

(5) 重大な医療事故の発生時にはセーフティマネジメント委員長が緊急セーフティマネジメント会議を招集する。

6) 診療録・看護記録等への記録

医療事故の内容や経過は、説明日時、説明者氏名、患者側出席者氏名、患者との続柄、説明内容、質疑応答内容と共に、診療録、看護記録、病状説明用紙などに正確に記載する。

7) 関係省庁への報告

届け出が必要と判断された重大事例については、医療安全推進室が速やかに東京都福祉保険局医療政策部医療安全課へ報告する。

8) 所轄警察署への異常死の届け出(資料7)

異状死と判断される場合は、東京慈恵会医科大学葛飾医療センター「所轄警察署への異常死の届け出ガイドライン」に準拠して対応するものとする。

9) 医療事故等の公表

医療事故等の公表については,東京慈恵医科大学附属4病院医療事故公表基準及び東京慈恵医科大学附属4病院医療事故判定委員会内規に準拠して対応するものとする。

患者相談窓口の設置(患者相談室運用規定参照)


当院に寄せられる患者の苦情等について迅速に対応するとともに、患者の意見や期待を当院の医療安全管理に積極的に活用及び反映させるため、相談窓口を設置する。


患者との情報共有

1) 患者との情報共有に努め、診療録の開示請求があった場合は、診療情報に関する規程等に基づき対応する。
2) 本指針は患者及び家族からの閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。また、本指針についての照会には管理課が対応するが、医療問題関連の開示請求に関しては、医療安全推進室が同席し対応する。
3) 患者へ医療行為を行う際には、「インフォームドコンセント(説明と同意)指針」に従い対応する。

慈恵大学4病院の連携強化(情報の共有化)


4病院の緊密な連携を図り、セーフティマネジメントに関する情報・ノウハウを共有し、安全の推進に努める。


本指針の見直し・改正


セーフティマネジメント委員会は少なくとも毎年1回以上、本指針の改定等の必要性を審議し、病院運営会議での承認を受けるものとする。



附則  この指針は平成30年 4月 1日より施行する。