ご挨拶

東京慈恵会医科大学附属柏病院上部消化管外科では、食道癌・胃癌や粘膜下腫瘍（食道、胃、十二指腸）、食道アカラシア、逆流性食道炎などの機能性疾患に対し、高度な専門医療を提供しています 。
超高齢社会を背景に、内科、栄養部、薬剤部、看護部との強固な多職種連携（MDT）による「個別化医療」を実践し、安全性と根治性を両立した「年齢に則した手術」を追求しております 。 当科の最大の特色は、機能温存を重視した高度な低侵襲手術にあります。特に早期胃癌に対するセンチネルリンパ節生検を指標とした縮小手術は、本邦のパイオニア施設として全国的な知名度を誇り、九州や関西圏からも多くの患者さんが紹介・受診されています 。 学祖の教えを胸に、専門医・技術認定医による精緻な外科技術と、多職種による全人的ケアを融合させることで、患者さん一人ひとりにとって最適な治療法を提示し続けてまいります 。また、最新のロボット支援手術による精緻な外科治療に加え、病的肥満症に対する減量外科手術（スリーブ状胃切除術等）といった先進的な取り組みも積極的に導入しています。
専門医・技術認定医による卓越した外科技術とチーム医療を融合させ、患者さん一人ひとりにとって最善の選択肢を提示し、術後のQOL（生活の質）維持を最優先した医療を追求してまいります 。

診療部長　高橋 直人

診療内容・専門分野

慈恵医大柏病院の上部消化管外科では、日本消化器外科学会の専門医・指導医が中心になって、上部消化管悪性腫瘍（胃がん・食道がん・ＧＩＳＴなど）の症例を中心に、外科治療を行っています。さらに、上部消化管良性疾患（逆流性食道炎・食道アカラジア）に対しても、外科治療を行っています。これらの疾患の手術は、その大半を鏡視下手術で行っています。
先進医療を積極的に実施しています。慈恵医大柏病院は早期胃がんに対する腹腔鏡下センチネルリンパ節検索に関して、日本のパイオニア的施設です。胃の局所切除や分節切除により、胃切除範囲を縮小することで胃容量を温存することも症例によっては可能です。また、胃がんに対する胃切除後の抗悪性腫瘍剤（パクリタキセル）腹腔内反復投与療法も行っています。

特色

• 消化器内科、腫瘍内科、放射線治療科と連携し、総合的診療体制で臨んでいます。
• 鏡視下手術を導入しており、食道表在がんには胸腔鏡（図１）と腹腔鏡による手術、早期胃がんに対しては腹腔視下手術を行っています。

• 早期胃がんに対する腹腔鏡下センチネルリンパ節検索（図2）

胃癌に対する、確実な治療は、病巣の完全切除とリンパ節郭清です。
粘膜下層まで浸潤した早期胃癌に対する標準治療は、リンパ節郭清を伴う胃切除が行われますが、術後胃切除後障害が高度に出現することがあります。早期胃癌のリンパ節転移率は約15%前後で、リンパ節転移のない患者さんへの標準手術は過大手術ともいえます。慈恵医大では、リンパ節転移の有無を、赤外線腹腔鏡を用いたセンチネルリンパ節(癌が最初に転移すると思われるリンパ節)検索を行うことにより、これまで、200例以上の胃癌症例のセンチネルリンパ節検索を行い有効性を確認しております。センチネルリンパ節検索を行うことにより、縮小手術として、胃を温存した手術（たとえば標準手術としては胃全摘となる症例が、センチネルリンパ節に転移がなければ胃局所切除となり、胃容量を大きく温存できる手術）が行なえる可能性があります。

<図2> 赤外線カメラによるセンチネルリンパ節検索

赤外線観察により黒染されるリンパ節とリンパ管が明瞭に観察される。

赤外線腹腔鏡によるセンチネルリンパ節生検について

診療医長　高橋直人

胃がんで胃を全部とるといわれた人に朗報があります｡それを可能にするのが｢センチネルリンパ節生検｣で､慈恵医大柏病院では特殊な｢赤外線腹腔(ふくくう)鏡を用いて実施しています｡｢センチネルリンパ節生検｣｣で転移がないとわかれば､手術で切除する胃の範囲､を小さくでき､後遺症を軽減できる利点があります｡ 胃がんで手術する目的は､"がん"という病気を治すことが､第一目的ですが､胃を失うことで色々な後遺症が出現します｡それを胃切除後障害といいます｡手術する前のように食事量が摂取できない､早く食べると気分が悪くなり冷や汗をかく､下痢が多くなり外出を控える様になった､体重減少により服が合わなくなった､貧血が出現した､骨粗しょう症になった、などなどです｡
早期胃がんのリンパ節転移は最大でも15%程度です｡すなわち85%位の人にはリンパ節転移はありません｡しかしながら､現状のCT検査などではそのリンパ節転移を術前に正確に診断することはいまだ不可能なため､予防的に広めにリンパ節と胃を切除して根治性を高めています｡リンパ節転移がない患者さんの場合､胃がんを治すことができても､術後障害には目をつぶる状況でした｡
そこで､われわれが着目したのは､乳がん､悪性黒色腫治療に導入されている､｢センチネルリンパ節生検｣です｡｢センチネルリンパ節」という「見張り番リンパ節」を採取して顕微鏡で調べ、転移がなければ、その先のリンパ節にも転移がないと判断します。このようにリンパ節転移の有無を組織学的に術中診断して、胃の切除範囲を縮小する方法が「センチネルリンパ節ナビゲーション手術」です。
慈恵医大柏病院の特色として、センチネルリンパ節を見つける際に、「インドシアニングリーン（ICG）」という緑色の色素と赤外線腹腔鏡を用いることがあります。通常のリンパ節生検では色素と放射線同位元素（アイソトープ）を使用しますが、手間がかかり、被曝（ひばく）の問題があるため、われわれは放射線同位元素を使用しません。ICGには赤外線を吸収する性質があるので、ICGが存在する部位と、しない部位を赤外線腹腔鏡で観察すると明瞭に区別することができ、ICGを取り込んだリンパ管やリンパ節が簡単に同定できます（図参照）。
対象は、大きさが4センチ以下で、画像検査でリンパ節転移が見られない早期がんです。センチネルリンパ節に転移が無く、胃の切除範囲を縮小した約50名の患者さんに、再発はなく、体重減少も胃全摘の患者さんに比べ抑えることができています。
赤外線腹腔鏡を使用した「センチネルリンパ節ナビゲーション手術」は、患者さんの被曝がなく、転移がない症例では胃の容量を温存でき、胃術後障害を回避できる術式です。われわれは、患者さん、近隣医師、東葛地域の皆様に認知してもらい、胃術後後遺症で苦しむ患者さんを救えればと考えています。

胃がんにおける腹腔鏡下赤外線SN同定

腹腔鏡下による手術

食道裂孔ヘルニアに伴う逆流に対する手術

• 胸にある食道と，腹部にある胃の境界が食道裂孔と呼ばれ，横隔膜の孔の部分になります．ここを食物が通過していくわけですが，この部分の筋肉が緩むと裂孔が大きくなり，胃が裂孔を通して胸の方へ持ち上がってしまいます．この状態を食道裂孔ヘルニアといいます（図1）

<図1>

• ご高齢や、肥満の方、農作業を営んでいる方，亀背の方によく認められる疾患です。食道裂孔がゆるいため、食物や胃液が容易に食道に逆流してしまい、胸やけや苦い水が上がってくるなどの症状が生じます。慣れていると無症状の方もいますが、孔の緩みが大きくなると胃の大半が胸部に脱出し胃が逆さまになってしまうことがあります。この場合はほかに小腸なども脱出していて腸管壊死が起こる可能性、また心臓への負荷や将来的に食事がとれなくなる可能性が懸念され、無症状であっても手術が勧められます。
  まず胸の中に入り込んでいる胃を腹部に戻し、次に緩んで広がった裂孔を縫い縮めます。そして胃を食道に巻きつけて、逆流防止弁が作成されます。食道の後ろを中心に約2/3周巻き付ける方法をToupet手術（トゥーペ法）といい、当施設では、これまでの検討からToupet法が最適な術式と考え、大半の患者さんにToupet法を行っています。

<図2>

<図3>

（＊図1,2,3：東京慈恵会医科大学外科学講座 上部消化管外科 ホームページより引用）

• 柏地区の中核病院としての機能と、大学病院としての機能を兼ね備え、患者さん中心の診療を行うとともに臨床研究も積極的に行っています。

診療スタッフ

メディア掲載情報

慈恵医大柏病院外科で行っている赤外線カメラを使った胃がん手術の開発が、多くの媒体に紹介されています。
以下、紹介媒体の一例です。

• 2013.6月　医療安全推進推進者ネットワーク　MEDSafeNet

がんのリンパ節への転移を予測し縮小手術へ繋げるセンチネルリンパ節生検の最新動向

• 2013.6月　統合医療でがんに克つ　P40-41

創刊5周年記念特別企画　胃を全部とらなくてすむ新手術法

• 2013.4.18　週刊新潮　P38-42

胃がん・センチネルリンパ節生検による胃がん縮小手術

• 2013.4.10　朝日新聞　朝刊　社会面

胃がん切除最小限に・慈恵医大　色素で転移先特定

• 2013.3.28　読売新聞　夕刊　医療面

胃がんのリンパ節転移予測、色素・赤外線で部位特定