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※重要事項（必ずお読みください）

【主治医の了承が必要な書類】

以下の書類は、お申込み前に主治医の了承が必要となります。
主治医の了承が確認できない場合は、受付できないことがありますので、あらかじめご了承ください。

診断書および各種証明書が必要な場合は、1階5番　文書カウンターにてお申込みください。

なお、診療情報提供書（紹介状）のお申込みは、各診療科受付窓口にてお願いします。

1）診断書等作成申込書に必要事項をご記入のうえお持ちください。

※文書カウンター、各診療科受付窓口にも設置しています

2）文書料金　※原則、前払いになります。　

ご入院中にお申込みされた文書料金は、入院費に含めてのご請求となります。

3）お申込みが【ご本人】、または【ご本人以外】で必要なものが異なります。

【ご本人がお申込みの場合】

【患者さんご本人以外がお申込みの場合】

【郵送での受け取り希望の場合】

レターパックの「お届け先」にお受け取り住所を記載のうえ、お申込み時にご持参ください。（当院1階ローソンでも購入可能）
なお、当院所定診断書はお受け取り時に内容をご確認いただくため郵送対象外となります。

【注意事項】

【支払いおよび未払いについて】

文書料金は郵送では支払えません。お申込み時に窓口または当院指定の方法でお支払いください。
診療費等未払いがある場合は、精算後の受け取りとなります。

当院では、患者さんご本人以外の方が診断書等の作成申込み、および受領をする際は、当院所定の委任状の提出をお願いしております。

患者さんご本人以外の方が下記手続きをされる場合、当院所定の委任状の提出が必要です。
生命保険・損害保険会社等指定の委任状やご自身で作成された委任状は原則としてお取り扱いできませんのでご注意ください。

次の場合に限り、それが証明できる書類の提示があれば委任状の提出は不要です。