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患者さんの紹介について


本ページの内容は医療機関向けとなっております。
患者さんからの予約受付は行っておりませんので、予めご了承ください。

FAX予約


当院ではかかりつけ医(診療所・病院)からのFAX予約による外来診察を推進しております。
ご紹介いただいた患者さんの待ち時間短縮に繋がるため是非ご利用ください。

1. 申込方法

1) 当院指定のFAX予約受付用紙に必要事項を記載し、FAXにて送信ください。

FAX予約受付用紙 ダウンロード
診 察
内視鏡検査 上 部
下 部
放射線検査 単純 MR
造影 MR
造影 CT
単純 CT
超音波
MMG
R I
骨塩定量

FAX番号 04-7164-1197
受付時間 月曜日〜土曜日(休診日を除く)
午前9時00分 〜 午後5時00分

2)予約日時が決まりましたら、予約票を15分以内にFAX返信いたします。
●ご依頼内容や受診診療科によっては、予約調整にお時間をいただく場合がございます。
●受診時間外の申込みは翌診療日の回答となりますのでご了承ください。

3)検査申込みの場合は、注意事項をご説明いただき必要書類(同意書など)をご記入のうえ、患者さんへお渡しください。

2.患者さんへのご案内

患者さんに以下のものを当日ご持参いただくようご案内ください。
また、検査の注意事項がある場合は、必ず事前にご説明ください。

予約当日お持ちいただくもの
■予約票
■FAX予約受付用紙(診療情報提供書)の原本
■検査に関する同意書、確認票など(必要な検査予約の場合のみ)
■検査データ(画像を含む)
■保険証や医療券
■診察券(当院受診歴のある方)
■お薬手帳


Webによる予約


Web予約システムを導入しております。Web予約のご利用を希望される場合は、患者支援センターまでお問い合わせください。


お問い合わせ

窓 口 東京慈恵会医科大学附属柏病院 患者支援センター
TEL 04−7167−9680(患者支援センター直通)
04−7164−1111(大代表)
FAX 04−7164−1197(患者支援センター直通)
受付時間 午前9時00分 〜 午後5時00分(但し休日を除く)
休 日 日曜、祝日、年末年始(12/30〜1/4)、大学記念日(5/1・10/15)

ご紹介患者さんの流れ


診察

必要書類 ダウンロード
FAX予約 診療受付用紙(診療情報提供書)

内視鏡検査【上部】

必要書類 ダウンロード
FAX予約 診療受付用紙(診療情報提供書)
食道・胃・十二指腸内視鏡検査に関する同意書

※「消化器内視鏡における抗血栓薬の取り扱い指針」をご確認ください。

内視鏡検査【下部】

必要書類 ダウンロード
FAX予約 診療受付用紙(診療情報提供書)

放射線検査【MR】

必要書類 ダウンロード
FAX予約 放射線検査受付用紙(診療情報提供書)
MRI事前確認票

放射線検査【造影MR】

必要書類 ダウンロード
FAX予約 放射線検査受付用紙(診療情報提供書)
MRI事前確認票
MRI検査における造影剤投与に関する説明書・同意書

※「造影剤使用時の注意事項」をご確認ください。

放射線検査【造影CT】 

必要書類 ダウンロード
FAX予約 放射線検査受付用紙(診療情報提供書)
X線造影剤投与に関する説明書・同意書

※「造影剤使用時の注意事項」をご確認ください。

放射線検査【単純CT・超音波・MMG・RI・骨塩定量】

必要書類 ダウンロード
FAX予約 放射線検査受付用紙(診療情報提供書)

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